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不知一路跟着本号尤其是今年文章读过来的读者，是否会有同感，即中医越后来越缺乏三焦脏腑经络各层面的区别感了。
前段时间有读者问我关于张山雷对钱乙的负面评价的看法。张山雷有本《小儿药证直诀笺正》，我并未读过，短期内也没有阅读的计划。但是这个问题我仍然可以予以大体上的回答。
我通读过张山雷的古今医案平议，对他算是比较了解的。无论是个人的遭遇、性情、品德，还是医理方面的长处短处，基本都心中有数。我曾说过张山雷虽把叶派批得体无完肤，但他自己却也未能在叶派不足之处方面取得切实的超越。
当然这并不是他个人的问题，而是整个中医发展到明末以后的大环境问题。
钱乙的书很薄内容不多，而且根据金元医家的看法，钱乙的书在由阎孝忠进行后续编辑时变动过，并非完整的原貌。
既然钱乙书内容少又一定程度上失真，我又没有读过张山雷对钱乙的那本评论，那为何我会认为我大体上可以给出看法？
就在于钱乙与张山雷相隔八百多年，相当于我们与李东垣的时间差距。你想想看，今人对李东垣的误解到了何种面目全非的地步，大概就能猜想到张山雷对于钱乙的误解或不解的程度。
最要命的就是，由于有清一代对经络概念的模糊，张山雷对于“出入能强烈影响到升降”的医理，与众多清代医家一样颇为模糊。
他治中风排斥古人的续命散，对于徐灵胎维护柴胡为治疟之古法又进行猛烈抨击。仅凭这两点，我就能断言他没法完全踏进明以前医家的认知世界。
因为从许叔微的《本事方》来看，宋代的医家对于经络受邪（出入）而引起三焦气逆（升降），还是非常清晰明确的。
《本事方》里有个羚羊角散，治头目晕眩。除了君药羚羊角，扶正的附子甘草，化痰降气的半夏茯神枳壳以外，还同时用上了防风白芷川芎等风药。这是清代诸多医家比如张山雷所理解不了的，气机都已如此升逆上扰了，怎么还能用有升提作用的风药呢？
但你以为古人就不知道气机已升逆了么？
羚羊角散的主治里写的正是：“痰水在于胸膈之上”、“痰水结聚，上冲于头目，令头旋”。实邪阻气，气逆不降，因而挟邪妄行上冲头目，才出现了头目眩晕。
这么基础的病机医理，基本功扎实的古人不可能比后世懵懂。
但问题就在于，到底是什么引起了水液不化形成痰饮？到底是什么导致了升降不利？当下若是要解决升降问题，是不是必须同时解决那个因，才能取得有效且无后患的降行？
许叔微在此方对应的症状里写道，此证是“因体虚风邪乘于阳经，上注于头面，遂入于脑”、“犯大寒使阳气不行”。外寒凝遏，经络气血循行不畅，才导致的水液走不了“阳道”而结聚成痰湿，才引起了升降乖戾。
所以你得行经通络外散风寒，解决出入障碍，才能确保顺利降行。
读明白了这点，那就能理解从东汉末年直至金元的诸多方剂，比如大小续命汤，比如侯氏黑散，比如东垣方。
古人的宝藏，随便一隅随手拿来，便能妙用无穷。贵州王希仲老中医有个有口皆碑的安神助眠方，用的正是自两千年前医家们就普遍使用的出入配合升降法。我以前也提过，凡是见到失眠就只在三焦层面搞升降，甚至纯用脱证法往下硬拽气机，是当今治疗失眠的最大误区。
古人解决升降问题，从来不会只搞升降。
到底是从什么时候从哪些人物开始，中医界完全丢失掉经络层面的概念，以及丧失掉通过调整出入来调整升降的认知与手法？呵呵…
假如一路读本号文章至此，且对如今医理的残缺有同样的感受，那么就能明白我为何会盯着金元医家盯着李东垣不放。
也就会明白我为何会弄出一个直接间接法。
因为治疗最重要的前提是，医者要心里非常清楚，这究竟是个什么层面的疾病，而后才能谈得上直接间接。若是连病位都模糊不清，甚至完全错缪，岂不是全程盲目？
写了以上一大段引文，就是为了更进一步地理解李东垣，为何治疗此证会首选通行经络，因为这本就是个经络层面的问题。
【东垣医案6】
这位病人年轻时由于体虚气弱，常自行于气海穴与足三里穴进行艾灸，每次多达五七十壮。壮火食气，又助邪热。到了年老后，病于“热厥头痛”。北方冰天雪地的寒冬时节里，他也要出门吹寒风。吹了寒风，头痛能稍止，一回到屋子里的暖和处，又会再次发作。
如此痛苦了五七年之久。
东垣说这都是“灸之过也”。
李东垣很有意思，虽然他自己没少用灸法，但前后多次批判病人滥用灸法。比如《东垣医案2》导致的中风肢麻言语不清，就是因为病人自行滥用灸法，被东垣给数落了一番。
看来任何“术”的正确使用的前提，都是“理”的正确。
若是熟读清以后医案的读者来读本案，首先能看到的就是热象。少数有气机概念的读者，还能看到气机升逆之象。没错，两者都存在。
但这本质上仍然是个经络层面的疾病。
不通则痛。经络气血循行不畅，或同时有痰湿瘀火阻滞经络，遂导致出现头痛。
因而，通行经络气血，是为直接法；同时，考虑到气机分布之升逆，以及郁火之甚，使用纵向药或间接法来进行平衡。关于这里的“平衡”，本篇不再赘述，请参《半夏白术天麻汤》、《凡治郁热先考虑能否走表》、《李东垣被误解的升》等篇。
此证的直接法，李东垣用的是：
荆芥穗二分、川芎二分、蔓荆子三分、苍术三分、藁本五分、升麻七分、防风七分、羌活三钱、柴胡五钱、细辛少许、红花少许。（分作二服）
以上全部入经络，有的偏行气，有的偏行血，有的散热，有的散湿，有的化瘀…
你要叫张山雷来看，他估计要跳脚了~
还记得东垣说的么，若是痰多减风药加半夏。从病人的症状表现，结合东垣的大队横向药来看，这位病人的三焦并没有明显的实邪阻气。
也就是说，本案病人的气机升逆，并非是因为有明显的实邪阻气，导致的气难降行，而主要是因为出入不畅导致郁火难散，火升而气所致。
但如同《东垣医案1汗出恶寒》，尽管没有明显实邪，但东垣怎么可能看不到郁热之甚以及随之而来的升逆？
所以他用了纵法间接法来作平衡：
酒黄连五分、生地黄五分、生甘草五分、酒黄柏一钱五分、酒黄芩一钱五分、酒知母一钱五分。（分作二服）
365建站客服QQ：800083652由于本证之因在于出入，又三焦没有明显实邪阻气，因而本方总体而言，横法大于纵法。
回过头去看韩飞霞治他的长兄，能理解我当时所说的吧，飞霞的医理基本功仍然是处于头部数据的。
尽管病人气机升逆，但飞霞判定病势在经络层面，且又无明显三焦实邪症状，因而使用表散药，直至经络气血通畅。出入畅则升降复，随着郁热以疹子形式透发，病人双脚即可回复到地面。
只不过东垣会处理得更为周到些。（可参《韩飞霞案，李东垣会如何处理》篇）
再回到本案，东垣此方的服用法为“食后”，可见他就是要取得头面的宣散之效。
在《东垣医案4崩漏案》篇提到过，以风药为主的方剂，东垣只用一两服而已。取效后，就转用以扶正为主稍加引经的格式了。
上方服用之后，东垣改用“补气汤”（罗天益也真是取名取到心累~）善后而愈。黄芪当归身炙甘草为君，柴胡二分升麻三分为引，红花少许。
从这善后方来看，前面的主治方疗效非常成功。经络得畅，郁火得散，气机得平。否则不至于这里既没有纵向平衡，亦丝毫不用凉性之药了。
写到这里也只介绍了一则医案，那么另外一则呢？
在《变态级别的周全》篇里，李东垣提到了泄剂也能因解决气血之闭，使得经络气血循行恢复通畅而止痛。
因而本篇的第二则医案就是用通下的间接法。
这则医案其实在之前写《神圣复习气汤的气机问题》的引文中提到过。
【东垣医案7】
病人牙齿疼痛不可忍受，必须骑马外行，一路口吸凉风，才能得痛稍止，一回到家里，就又开始痛了。
与上案看似一模一样，病位也在头面经络，也喜吹寒风。得寒风才能痛止，环境稍暖则复痛。
是不是也用上方呢？非也~
病家觉得此证蹊跷，出门痛止，回家痛发，岂不是家里有邪祟？于是请来巫师做法，却并没能成功“驱邪”，只好把李东垣给请来了。
365站群东垣诊察后说说此证是“膏粱之味助（阳明）湿热”，手足阳明经又上贯于齿所致。
瞧瞧~
“使经络流通，脏腑中去其壅滞”，虽是东垣写在疮疡痈疽一门引文中的总治则，实际上是他治疗所有病位在经络层面的疾病的总治则。
本案东垣看到的正是，脏腑中的壅滞导致的，经络不得流通。
东垣说你今后无须骑马止痛啦~先予以了外擦粉末，紧接着“以调胃承气汤去芒硝加黄连，以治其本”。脏腑湿热壅滞，导致气挟湿热妄行于经络，因而去其脏腑壅滞，是为“治本”。
病人服用此汤后，通下两三次，牙痛就此彻底痊愈，“不复作”。
确实如东垣所料，没必要再出门骑马止痛了~
话说，此案虽是通过经络层面的间接法取效，但东垣仍然同时使用了经络层面的直接法，只不过改成了涂抹的外治法。
虽是外擦粉末，却居然仍是个扶正+纵横法，真是服了李东垣~
以羊胫骨灰扶正，薄荷荆芥穗升麻麝香为横法，黄连胡桐泪为纵法。总体横法大于纵法，所以从这个角度来说，本案也还是同时沿用了上案之法。
东垣，乃猛人也~~~
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