交流活动 后侧入路全髋关节置换术（含关节囊修补术）

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概述

简介

人工全髋关节置换术自应用于临床以来成为治疗终末期髋关节疾病的治疗方法之一。该入路不需要从髂骨上剥离臀中肌及臀小肌，不需要做股骨大粗隆截骨，保持了臀中肌大部分完整性，并且不影响髂胫束的功能，有利于患者术后早起进行功能康复，因此目前成为最经典的入路之一。在各种复杂初次髋关节置换或髋关节返修术中该入路均能胜任，所以成为了目前大部分术者所熟悉并选用的入路。随着技术的发展，目前有直接前方入路等，但研究表明，后侧入路与其他入路在术后康复等方面无显著差异。

适应证

由髋关节原发性和继发性骨关节炎、股骨头坏死、股骨颈骨折、类风湿性髋关节炎，发育性髋关节发育不良等原因需要人工全髋关节置换术的患者。

禁忌证

绝对禁忌证

（1）身体不耐受手术及麻醉者。

（2）髋关节有活动性感染患者。

相对禁忌证

该入路一般无相对禁忌证，各种复杂的髋关节置换手术通过该入路均能完成，主要受术者手术经验的影响。

术前评估与处理

病史收集与体格检查

常规病史采集，包括髋关节穿刺史、外伤史、感染史及手术史。

专科体格检查包括髋关节活动度、双下肢长度、手术部位皮肤完整性、双下肢肌力、病理征、步态等；

影像学检查

完善骨盆正位及髋关节侧位X线片，骨盆CT;计算髋臼直径、髓腔直径。

手术决策结合病史、查体、排除手术禁忌证后安排后侧入路人工全髋关节置换术，并结合影像进行术前规划，确定假体的型号和大小。

术前讨论

1.讨论病史，检查血常规，肝肾功能等明确患者身体基本情况是否适合行手术，并通过血沉、IL-6、CPR指标排除感染可能。此手术为择期手术，待上述指标均符合手术及麻醉要求后可开展手术。

2.在术前半小时常规给与抗生素，术后给与止痛3个月，抗凝1个月，抗感染2周药物处理，其余无特殊；

3.在术后应着重关注并预防深静脉血栓形成，并关注防脱位动作，如有髋关节脱位，则在病房尝试手法复位或手术室麻醉下闭合复位或切开复位；

签署术前知情同意书

应跟家属及患者本人说明专科风险，包括：

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1.术后双下肢长度不等长；

2.假体周围骨折；

3.髋关节术后关节脱位风险；

4.感染风险；

5.假体无菌性松动，股骨柄下沉风险；

6.应强调麻醉风险，输血风险等；

术后管理和康复计划

如术中无特殊情况，患者可于术后第二日在康复师指导下负重活动，每日下地活动量可根据自身情况而定；

在卧床时可练习屈髋动作，有助于关节功能恢复。但要避免活动量过多活动量过多导致下肢水肿，如有水肿可垫高下肢，可自行缓解.

术前准备

术前计划

模板测量：

根据X线片以及厂家提供的胶片模板进行对比，确定髋臼杯及股骨柄大小型号。或者根据CT结果，使用目前常用的软件进行规划，规划其假体大小和位置。规划可能与实际大小相差+-1，术中根据实际情况选择大小。

2.手术流程：

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（1）将患者摆好侧卧位后，消毒、铺单、切皮。沿切口方向切开关节囊；

（2）随后进行股骨颈截骨，去除股骨头，清理髋臼盂唇上的软组织及髋臼窝里的软组织；

（3）放置髋臼假体，上螺丝钉，放内衬；

（4）髓腔开口及锉到骨皮质，放置试模，复位，检查稳定性；

（5）重新脱位，取出试模，放入股骨柄假体，复位，修复关节囊，缝皮。

3.潜在的手术并发症及避免措施：

（1）假体周围骨折，如发生此情况，应及时使用钢板或钛揽进行内固定；

（2）术中误伤大血管，大出血，如发生此情况应及时予以止血，输血；

（3）血栓栓塞，因股骨开髓，所以有发生脂肪栓塞、肺栓塞等可能。如发生此情况，应及时予以溶栓或取栓，并且在术后给予长期口服抗凝药物预防。

（4）神经损伤，后人路损伤坐骨神经、股神经、闭孔神经，臀上神经风险，可发生直接损伤或牵拉伤。应在手术过程中，时刻关注避免压迫坐骨神经，并时刻关注下肢反射情况，避免损伤神经。

（5）理想情况下，术后双下肢等长。但由于手术中很难精确确定下肢长度，并且为了保证关节稳定性，通常会将下肢延长一点，所以术后有双下肢不等长的情况。目前术者一般会提前进行术前规划，努力保证双下肢等长。

（6）全髋关节置换术后有脱位风险，包括后脱位或前脱位。所以术后3月以内应避免做屈髋超过90°，屈髋内旋等动作，以避免后脱位。同时对于一些强直性脊柱炎患者，术者为了患者术后能较好进行伸髋动作，会对髋臼前方的骨赘进行清理，由此可能会导致前脱位，所以一般会让患者在仰卧时穿戴防旋鞋，避免让髋关节处于伸直外旋状态。

（7）全髋关节术后有感染风险，根据文献报道其发生率约为2%。所以在术前、术后通过一系列措施预防感染。术前应完善检查，CPR,IL-6,血沉正常才开进行手术。术前3月内没有关节腔内穿刺史，没有牙龈炎等慢性炎性疾病。术后通过静脉或口服抗生素进行一定期限内的预防感染处理。如果感染时间在2周以上，则一般会进行假体取出假占位器植入，并进行3个月的抗生素处理。待CPR,IL-6,血沉指标正常后，再进行全髋关节翻修术。具体处理方案根据患者自身身体条件进行合理选择。（IL-6，白介素6偏高，表明机体有炎症反应，尤其是细菌感染引起的炎症，同时还应监测降钙素原{一般为细菌性感染，支原体、衣原体感染时不会升高}，白细胞和中性粒细胞总体变化，以确定感染类型及严重程度）。

手术室准备

1.手术器械准备：常规准备髋关节置换包，内含板钩，厂家准备假体，电钻等；

2.手术室设备准备：标准手术床，侧卧位支架，C臂机可选；

3.体位管理：患者侧卧位，手术腿屈曲约60°，内旋20-30°。脚放在一个小垫子上或由专人维持体位；

手术技术

手术入路

选择后侧入路，切口始于髂后上棘远端外侧4-5㎝处，然后沿臀大肌纤维向外侧远端延伸到大粗隆的后上角，然后沿粗隆后缘向远端延长5㎝。（大转子后1/3，图1A）沿切口方向切开臀大肌纤维，不超过7㎝以保护臀下动脉和神经分支（图1B）。切皮开始时1g氨甲环酸配100ml生理盐水静滴；

图片

2.钝性剥离，沿纵行切口方向分离臀大肌在阔筋膜的止点约5㎝。内旋大腿，在大粗隆止点附近离断梨状肌肌腱及孖肌，向内侧牵开肌肉，孖肌保护了坐骨神经（图1C）。可以使用2#线缝住肌腱，以便进一步显露及后期功能重建；

3.此时可以看到髋关节囊，可纵向切口关节囊，显露股骨颈背面及髋臼后缘。向近端牵开臀中肌，向远端牵开股方肌（可用骨撬牵开），可获得进一步显露。在关节囊上下可各缝一根线，以便后续重建关节囊；

4.这时屈髋屈膝，并内收、内旋大腿，使髋关节从后方脱位，显露股骨头。使用摆锯在小转子上方10-15㎜位置切断股骨颈，去除股骨头。清理髋臼底部所有软组织，盂唇，切除股骨头圆韧带并刮除所有残留软组织。

5.用保留骨屑的髋臼锉磨削髋臼。从最小号臼锉开始，向内侧磨削但不要穿透内壁。反复检查磨削的深度，确保内壁未被破坏，在此前提下多磨深几毫米可增加髋臼假体外侧的覆盖程度。随后在定位天线的辅助下将髋臼假体以外展40°，前倾20°植入。植入后成功使用螺钉辅助固定。

6.极度内旋股骨，使胫骨与地面垂直，以显露股骨近端（双尖撬和另一把尖撬），使膝关节下垂并向近端推压股骨。为使股骨近端从伤口内伸出，可以在其下方放置一宽平的牵开器并使股骨近端向上撬起。牵开臀中、小肌后缘，显露梨状窝，注意在处理和植入股骨假体时避免伤及臀中肌。彻底清除股骨颈后外侧残留的软组织。用盒形骨刀或专门的粗隆刨削器械切除股骨颈外侧和大粗隆内侧的残留骨质，以便进入股骨髓腔的中心；

7.在与梨状窝相对应的位置插入最小号的髓腔钻。插入点位于股骨颈截骨面的略后外方，插入点定位错误则不能进入髓腔中心。髓腔钻尖端插入后，将手柄向大粗隆方向外偏，并向股骨内侧髁的方向钻入。若无法完成该操作，则需追加切除大粗隆内侧部分骨质，否则股骨假体植入后会发生内翻。总之，必须在大粗隆内侧面开一凹槽才能按正确的轴线进行括髓；逐渐增加髓腔钻的直径，至感觉磨削到坚硬的骨皮质为止，判断髓腔钻在腔内的轴向稳定性，钻头顶端不应在任何平面发生倾斜。然后处理股骨近端，用精确的髓腔锉清除股骨颈内侧残留的骨松质。从比预选假体柄至少小2号的锉开始，切勿使用比最后一次扩髓用的钻大的髓腔锉；

8.旋转髓腔锉以控制前倾。采用后侧入路时，锉的内侧转向地面。调整髓腔锉，使其与患者股骨颈的轴线精确匹配。勿使锉过度前倾，否则可导致插入的假体柄偏小并且旋转不稳定。将锉小心打入髓腔的过程中需准确控制其前倾；至少应将其锯齿缘打入与股骨颈截骨平面平齐的深度。保持完全相同的方向和旋转度，逐渐增大髓腔锉，平稳的锤击，髓腔锉随着每一次锤击轻微前进。若前进受阻，切勿使用暴力，应再次检查锉的型号、远端扩髓程度及锉的方向和旋转度。取出髓腔锉后使用冲洗枪或冲洗球冲洗髓腔，将碎屑吸出。选择最终型号的股骨柄假体植入，根据髋臼前倾，调整联合前倾角（如果联合前倾角<25°时术后髋关节容易出现后脱位，而>50°时则容易出现向前脱位）。

9.安装股骨头试模，并复位。检查髋关节活动度及有无撞击，检查有无脱位，检查双下肢长度是否等长。无问题后安装股骨头假体，并冲洗髋臼内的碎屑，并复位。

10.根据个人习惯配制鸡尾酒，并注射到髋臼周围及股骨近端周围软组织中，注意避开坐骨神经。再次3000ml生理盐水冲洗后，患者可根据自身习惯，在切口内撒500㎎万古霉素，预防感染。使用2㎜细钻在股骨外侧缘上钻两个洞，将缝在梨状肌肌腱、关节囊上的缝线通过此二洞固定在股骨上。逐层缝合至缝皮。在缝皮时，术中可根据习惯，1g氨甲环酸至100ml生理盐水静滴。术者可根据自身经验结合患者具体情况选择是否放置引流管。术后在手术室内拍摄X线片，确认假体位置良好。

术后管理

1.术后用药：

术后用药原则为抗凝，止痛，抗感染。术者根据自身习惯选择药物。一般抗凝持续到术后1个月，止痛持续到3个月，口服抗生素持续到术后2周。

2.术后第一天开始每隔1天检测血常规、肝肾功能、电解质、血沉、IL-6、CPR等，如有异常则对症治疗；

3.术后第一天在康复师指导下即可下地活动，并拍摄术后X线片，评价假体安放情况；

4.康复内容为屈髋练习，根据自身情况及下地活动情况选择合适频次。如有下肢水肿等，则减少下地，将下肢抬高；

5.术后3天，如无特殊异常，即可出院，可拄拐步行离院。术后1.5个月可尝试脱拐；

6.术后可根据术者建议时间进行复查，一般为术后3个月、1年在没在复查，观察髋关节活动、整体步态等，术者可根据患者恢复情况给予个体化指导；

参考文献

1.王岩、陈继营、周勇刚；坎贝尔骨科学，第13版，人民军医出版社；北京

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