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[156] 本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之【一方云：忍之一日乃愈】。
成无己《注解伤寒论》：本因下后成痞，当与泻心汤除之；若服之痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，为水饮内蓄，津液不行，非热痞也，与五苓散，发汗散水则愈。一方：忍之一日，乃愈者。不饮水者，外水不入，所停之水得行，而痞亦愈也。
柯琴《伤寒论注》：与泻心汤，而痞不除，必心下有水气故耳。其症必兼燥烦而小便不利，用五苓散入心而逐水气，则痞自除矣。
尤怡《伤寒贯珠集》：下后成痞，与泻心汤，于法为当矣。乃痞不解，而其人口燥烦渴，小便不利者，此非痞也，乃热邪与水畜而不行也。水畜不行，则土失其润，而口燥烦渴，下迷其道，而小便不利，泻心汤不中与矣。五苓散，散水泄热，使小便利，则痞与烦渴俱止耳。
陈修园《伤寒论浅注》：水火不交，其作痞固也，而土气不能转运者，亦因而作痞。太阳之本寒也，伤寒中风，但见恶寒之本病，不见发热之标病，汗之宜慎，而下更非所宜。医者不知其病止在本，汗后复以承气之类下之，故心下痞，与泻心汤欲泄其阳痞，而痞竟不解。所以然者，汗伤中焦之汁，下伤中宫之气，脾虚故也。脾虚不能上升而布津液，则其人渴而口中燥，烦，肺虚不能下行而调水道，则其人小便或短赤或癃闭而不利也，以五苓散主之。
上节言水火不交而成痞，此言土不灌溉而亦成痞也。
黄元御《伤寒悬解》：本以攻下之，故得心下痞证，是宜服泻心。乃与泻心汤，而痞不解，其人土湿水停，口渴心烦，小便不利者，宜五苓散，泄水燥土，以利小便，土燥则中气转运，浊降清升，痞硬自消也。
痞证必兼下利，上章复利不止者，当利其小便，利小便之法，五苓散是也。五苓痞证与下利兼医，此但言痞而不言下利者，省文也。
张志聪《伤寒论集注》：此言土气不升而为燥痞之证也。以因也，本因下之，则中土内虚，故心下痞。与泻心汤，以治心下之邪，则痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，乃津液不升，由于土气之不能游溢于上、通调于下也。五苓散主之，泽泻、猪苓、白术主助地气上升，桂枝、茯苓归伏心气，主助天气下降，地水火不交而成痞，交则津液通而为泰矣。
方有执《伤寒论条辨》：泻心汤者，本所以治虚热之气痞也。治痞而痞不解，则非气聚之痞可知矣。渴而口燥烦小便不利者，津液涩而不行，伏饮停而凝聚，内热甚而水结也。五苓散者，润津液而滋燥渴，导水饮而荡结热，所以又得为消痞满之一治也。
程应旄《伤寒论后条辨》：泻心诸方，开结荡热益虚，可谓具备，然其治法，实在上中二焦，亦有痞在上焦，而治在下焦者，斯又不同其法也。若痞之来路虽同，而口渴燥烦，小便不利，目今之证如此，则知下后胃虚，以致水饮内畜，津液不行，痞无去路，非结热也。五苓散主之，使浊饮出下窍，而清阳之在上焦者，自无阻留矣。况五苓散宣通气化，兼行表里之邪，心邪不必从心泻，而从小肠泻，又其法也。
吴谦《医宗金鉴》：本以下之早，故成心下痞。如系结热成实之痞，则宜大黄黄连泻心汤，寒攻之法也；如系外寒内热之痞，则宜附子泻心汤，温攻之法也；如系虚热水气之痞，则宜生姜泻心汤，散饮之法也；如系虚热而呕之痞，则宜半夏泻心汤，折逆之法也；如系虚热益甚之痞，则宜甘草泻心汤，缓急之法也。今以诸泻心汤，审证与之，而痞不解，则当审其人。若渴而口燥，心烦小便不利者，非辨证不明，药力之不及也，盖水饮内蓄，津液不行，故痞病不解耳。宜五苓散外发内利，汗出小便利则愈，于此可类推矣。
喻嘉言《尚论篇》：泻心诸方，开结、荡热、益虚，可谓具备。乃服之而痞不解，更加渴而口燥、烦、小便不利者，前第入条五苓两解表里之法正当主用。盖其功擅润津滋燥，导饮荡热，所以亦得为消痞满之良治也。
王丙《伤寒论注》：误下作痞，属半夏泻心证，痞不解者，火虽降而水未升，故渴而燥烦也。小便不利，膀胱水蓄也，乘其渴与五苓散，汗出而水道通矣。忍之一日乃愈者，燥渴必思凉水，不与水则阳气亦能自达，仍得微汗而痞愈也。
邵仙根《伤寒指掌》邵评：下后成痞，与泻心汤而痞不解，心下有水气，饮邪内蓄，热结膀胱，气不输化，因反上逆，故见渴而燥烦，小便不利等证，与五苓散利水泄热，使小便利，则痞与消渴俱止矣。
张锡驹《伤寒论直解》：上节论水火不交而成痞，此论土不能灌溉而亦成痞也。本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞当解，若不解者，中土虚也，虚者则津液不能上升而布散，故其人渴而口燥烦；不能下行而通调水道，故小便不利。宜用五苓散助脾土以转输。火上水下，而土居其中，火欲下交，水欲上济，必由于中土，故中土和而上下始交，欲交水火者，求之中土可矣，此东垣《脾胃论》之所以作也。
黄宝臣《伤寒辨证集解》：本来以误下之故而致心下痞，宜与泻心汤以开其痞矣。及与泻心汤而痞竟不解者，非用药之失当，即辨证之未清也。细审之，觉其人渴而口燥心烦小便不利者，知非痞证，乃以误下伤其脾中之阳，不能转输津液，通调水道，致水饮内蓄，不得下泄，上凌于心下，有似痞耳。当以利水为急，与五苓散主之，专利其水，不治痞而痞自解，此消痞之又一法也。
高学山《伤寒尚论辨似》：痞者，上虚下实，故以下侵上，泻心者，益上以排其下也。益上排下而不解，则渴而燥烦，小便不利，为水气上逆致痞，不若泄下以宽其上矣。何则？阴气可排而下，使安其位，而水为有形之物，其上逆之气，即使因排而暂下，而气之出于水者，片时仍复如故也，故主五苓。
章楠《伤寒论本旨》：本以误下，邪陷成痞，与泻心汤，必当愈也，今痞不解，又渴而燥烦，似乎热邪痞结，当用大黄泻心，独其小便不利，则知由停饮遏其邪热，故痞不解，而津气不升，故口燥烦渴也。当用五苓散化气行水，水行气达，则痞消而津升，燥烦自止矣。
唐容川《伤寒论浅注补正》：痞是水火虚气，然亦有单水痞之实证，十枣汤是也，又有单水痞之虚证，五苓散是也。
陈伯坛《读过伤寒论》：太阳病下之，因作痞者亦其常，除却泻心证无别故也。若与泻心汤痞不解，则有别故矣，况痞证不渴而其人独渴平。彼转属阳明但心下痞，病人才但渴耳，乃非但阳明病之痞，又非但太阳病之痞。本有太阳病而若无，本无阳明病而似有，是未变其本者半，泻心汤故尚可行；已变其本者半，泻心汤故未中与也，即与之无如痞不解何也。不宁唯是，下药陷太阳于阳明之下，阳明反居太阳之上，太阳必为燥气所不容，于是其人燥。阳气入则胃不和也，胃不和则阳愈郁，于是其人烦。燥渴烦亦渴，其人方引水自救之不暇，何暇听命于泻心乎？特一水不能和二气，觉与饮不独胃燥烦，而口燥烦，征诸小便不利，水精不行可知。救法穷斯五苓出，阳明但渴且曰宜五苓，况非但见一证乎？五苓散主之，此以水更新两阳之捷法，服五苓有多饮暖水之例，本证患水少，不同患水多之十枣证，与生姜泻心证也。然则不以五苓为后盾，岂非泻心汤与下药分谤耶，其人非痞益甚也。汤药犹留于心下，将为其人效灵而未已也，得小便利则痞解矣。何以心下不硬耶？又足征阳明软禁在心下，太阳沉埋在心下之下，太阳且不硬，阳明硬乎哉？无太阳柴胡证，太阳不硬而后阳明硬，有太阳泻心证，阳明虽痞无非太阳痞，阳明本非硬，本非痞故也。
刘世祯《伤寒杂病论义疏》：此亦示水结成痞之证。本以下之，故心下，误下成痞，证象热结，乃与泻心汤而痞仍不解，得黄芩清热之剂，转渴而口燥心烦，此证大宜参究。细审其小便不利，因知痞结不解，实由水道不行，非缘泻心之误。水蓄气陷，津不上输，但进苦寒，转生燥化。脉象必浮而按之弦滑。宜用五苓散法，转中府以化膀胱之气，决渎通调则水精四布，复多饮暖水以滋胃津，痞渴燥烦，相随解矣。此病在上而取之下，又水结成痞之一变也。但凡曰泻心汤，而不冠药名者，皆指半夏泻心之剂(以本方中泻心诸法为之正例)，非大黄泻心方也。由此可知同痞渴燥烦，证相既非一因，施治尤无定法，非通见病之源，难期肯綮之中。世之专重禁方者，盖技也去道远矣(今西学之每一病专求一特效药者，与古之重禁方者无异。本证若小便利者则下无阻塞，与半夏泻心自愈；热多者可用小陷胸汤，非五苓所主治也)。
曹颖甫《伤寒发微》：本以误下成痞而用泻心汤，设为标热结于心下，太阳寒水，初不与之俱陷，则但用大黄黄连泻心汤，一下而痞解矣。或同为标热成痞而微见恶寒汗出之真阳外脱，则加附子一枚，兼收外脱之阳，而痞亦解矣。然卒不解者，此时论治，正需详辨其本原。若便以渴而口燥，误认为阳明实证热，正恐硝、黄、朴、枳，伤无病之肠胃，而正气益虚。即明知非阳明内实，而漫投人参白虎以解渴而止燥，要惟小便自利者，方可决为下后液亏而用之无疚。设其人小便不利，则为太阳本气郁陷，标热上结，本寒下阻不去，其水则阴液不升。阴液不升则阳热之结于心下者不降。然则仲师主以五苓散，实为探本穷原之治，所谓牵一发而全身俱动也。不然，五苓散利小溲之药耳，即多饮暖水发汗，亦第为发汗之药耳，安在其能消痞乎！五苓散消痞功用如此，历来注家多不解。
冉雪峰《冉注伤寒论》：此条不在五泻心汤内，为痞的变证，故用疗痞的变法，即与泻心，痞亦不解。缘太阳本寒标热。不化热则化水，故前陷胸栏，和此泻心栏，均插有水气一条。水已成主十枣，水渐停主五苓，痞证气化郁窒不通，气不化水，水最易停，水既停则气愈窒，痞证或转为结证。五苓证或转为十枣证。凡此均一气传化，一病传化。此条条文本以下之五字，疑衍文，上两条均以心下痞开始，则此条亦为心下痞开始。可类推。结痞多由下早来。前已再四诠说此条无再释之必要，存疑仍旧。附辨于此，曰心下痞。明其病的机窍在心，与诸泻心当解。不解。其中必另有问题存在。痞无渴证，即欲饮亦不渴，乃其人渴。不惟渴，而且燥渴，不推燥渴，而且渴而燥烦，表示渴到极点。又加小便不利；明系气滞水停，水滞津停，不是火病，而是水痞；其重心不在上而在下，不在热而在水。五泻心由上转下之功穷，五苓散由下转上之功乃显。同是治痞，机窍各有不同，此条借用五苓，恰恰适合。若专为此条设立者。下早成痞，痞成又下，中伤可知，故用白术调中，肉桂化气，代心君通聘报使，作交肾的先导。本条气不化，用桂气化则水行。本条原兼热；用桂水行则热去，二苓一起阴气，一濡阴液，不徒以渗利见长，妙在用泽泻之多，一茎直上，清升而泽。金鉴释此方外发内利，汗出，小便利则愈。在前太阳中篇五苓散本条，原具此项功能；但用释本条，于病情反多隔阂。痞纯在里，又偏于下，决无先汗出之机势，痞解气化，小便利后自汗出，容或有之。但须云小便利。汗出。不得云汗出，小便利。学者参透此关，庶对本条病理，和病理与药理化合之真相，方更有进一步的体会。
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陆渊雷《伤寒论今释》：误下太阳，热陷而成痞，则大黄黄连泻心汤为对证之药。服汤痞不解，且其人渴而小便不利，则是因泌尿障碍而胃中停水，非气痞矣，故主五苓。此条语气，似记临床事实，夫以仲景之圣，犹有投药不中病而易方者，医事之难如此。“一方”以下九字，系后人校勘之语。小便不利者，不服五苓，殆难自愈。
朱壶山《伤寒论通注》：太阳标热而本寒，其本愈寒，其标愈热，通阳外越非表证也。汗之当然不解，且不易作汗。热不解而下之，胃阳一虚，不能承领不振之心阳，以下济肾阳，当然于心下之膈而成痞，以横膈膜当胃之上口也。肾阳虚，不能熏蒸膀胱之水，化气上行，气不上则水不下，自然小便不利，与西医所谓泌尿器官障碍者不同。胃阳虚不能散水，自脾阳败不能输津无津上膈则胸烦，无津入口则口燥，惟烦与燥，所以也。人身排泄机关有三，汗与尿居其二，汗尿不利而饮水多，满必溢，脾又无阳，必出大便，肝脏又以失心肺之养，挟寒水大其疏泄，虚寒洞泻之证成矣。故不用泻心汤而主五苓散。白术燥能健胃，润能生津，香能舒脾，桂枝助心阳以生血，引心血下隔以暖胃，引心血温肾以蒸水，苓、泽渗湿行水，通利三焦，气上水下，燥烦除，痞满去，小便利而渴止。此心下痞之变证，泻心汤之变局。天彭认为单水痞之虚证者以此。《今释》者因不用泻心汤，指为胃中停水，非痞病，亦得。然论文既标名心下痞，不必认为非痞。使读者知病脉症治，皆非一成不变。对于论文，必贯彻审究，不可率尔滑口读过。
承淡安《伤寒论新注》：表证而反下之，故邪内陷而为心下痞，与泻心汤而痞不解，则以其兼水也；泻心汤只解热而不化水，故与之不解而反渴，以水饮得苦寒，不能化气上润也；又复烦躁者，阳虚水动不安也：小便不利者，泌尿功能发生障碍，水停于中而不下也；当以五苓散化气利水以治之。
苏世屏《伤寒论原文真义》：发于本阴，原本以下之太早，故成心下痞，前已说明矣。然亦有其他原因所致者，与泻心汤，其痞不解，当从其他原因论治。今下后心下痞，津液凝滞于中，则非泻心所能治矣。津液不输于上，故其人渴而口燥烦；津液不输于下，而小便不利者，以五苓散布散津液主之。
陈逊斋《伤寒论改正并注》：“本以下之”四字，文义不显，故改为“太阳病”盖太阳病，发热恶寒之证，误下之，则为结胸；无热恶寒之证，误下之，则为痞也。然此痞为水痞，而非火痞，用二黄泻心，当然痞不得解。其人口中渴者，水结不得上济也。烦躁者，水结而不得滋润也。小便不利者，水结不得下注也。此为水结证，五苓健脾以输津行水，一切小便不利及痞、渴、烦躁皆解。
包识生《伤寒论讲义》：痞症有六经之别，病在燥金而攻君火，故不愈也。
此为燥金胃土结有气燥，而成痞满之症也。燥阳内结，水气不行，故与五苓宜通其燥气，而痞自消。
刘绍武《刘绍武讲评伤寒杂病论》：
正误补缺:“心下痞”一证为多义证。服泻心汤不解，可知非泻心汤证。本证可见于桂枝人参汤证、大陷胸汤证、黄连汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证等。本条之心下痞为五苓散证，是水饮停留引起。参71条，大汗出后，饮水过多，形成五苓散证。本条是下后形成的五苓散证。说明证的转化是多途径的，不追求其转化过程并不影响辨证论治。临床上阴雨绵绵，环境潮湿而影响胃肠吸收功能，易出现五苓散证。
胡希恕《胡希恕讲伤寒杂病论》：本条言心下痞由水饮而成者。下之后成心下痞，服泻心汤而痞不除，说明非泻心汤证，因小便不利，陈水不去，结于心下而为痞，新水不入，组织缺水则渴而口燥烦，正是五苓散证。
本条说明心下痞不是一味使用泻心汤就可治疗，临床上应仔细辨证，其他疾病亦是如此。
陈慎吾《伤寒论讲义》：病发于阴而反下之，因作痞。故痞者本以下之而成也，与泻心汤，则痞当解。今不解，其人渴而躁烦，小便不利，即与前71条小便不利、微热消渴同义，非气聚之痞，乃水饮所作之痞，五苓散主治之证也。
五苓散亦见心下痞证，表解后亦适用五芩散，均于本条证之。盖水热并结者，不去其水，其热不去也。本证是胃停水上犯而见痞满。
倪海厦《人纪-伤寒论》：有表证反被攻下，造成心下痞，给泻心汤，这条辨是说，不是痞不能解，而是他本身有水饮停蓄在下焦，泻心汤下去，不是泻心汤不解，而是他有水饮所以没解掉，这时候用五苓散把水排掉，所以五苓散证一定是病人有口渴、烦躁、小便不利，水停在下方不利，表水又回不到胃里面，停在表面上，所以造成口渴、小便不利；如果口渴、小便不利，先检查有没有肾结石或膀胱结石，都没有再问口渴不渴？有，就是五苓散证，五苓散也是消水肿的药，病人没有口渴，代表病人的肠胃津液很足。
刘渡舟《伤寒论诠解》：本条论述水痞的证治，以见痞证有水火之分。“本以下之，故心下痞”，是讲痞证因于泻下而形成。若以心下痞为主证，则用相应的泻心汤本为正治之法，但服泻心汤后“痞不解”，其原因何在呢？从其人“渴而口燥烦，小便不利”分析，则知本证原为水饮内停，津液不能上承所致。“烦”作甚解，“渴而口燥烦”乃是言口渴、口干而特甚。口渴与小便不利联系起来分析，则知其为水蓄于下，气化不利，故小便不利；气不化津，津液不能输布故口燥而渴。水阻气滞，痞塞于中，气机不利，故作心下痞。其痞因水而作，所以又称“水痞”。
水痞与火痞，心下痞塞虽一，但病因及证治各异：水痞是由水邪内蓄，阻遏气机所致；火痞是由火热邪气留扰中焦所致。水痞有口燥渴，小便不利之证；火痞则多有心烦乃至吐衄。火痞治用大黄黄连泻心汤泄热消痞已如前述；水痞则当用五苓散助气化，行津液以利小便，从而扩大了五苓散的治疗范围，对痞证的辨证施治也增加了新的证型。
站群论坛在临床上如果见有小便不利而心下作痞，并见舌体胖大，苔水滑者，即当考虑“水痞”而投以五苓散。
陈亦人《伤寒论译释》：表证误下而成的痞证，治以泻心汤，照理应当有效，但服药后痞仍不解，这就必须进一步研究是否有其他原因，因为痞证的形成，并非仅有表邪内陷热壅气滞一端，水蓄气滞，也会发生痞证，本条即是对水气停蓄致痞的辨证方法。主要依据两个方面：一是参考已经用过的治法，用泻心汤不效，可以证明不是邪热壅滞的痞证；再则根据病人渴而口燥烦与小便不利，是蓄水证的主证，水液不得通调于下，所以小便不利，津液不得升布于上，所以渴而口燥烦。痞因蓄水所致，只需治其蓄水，故宜五苓散温阳化气以利水，水液通调则痞自除。
此外，因蓄水往往由恣饮过多所致，所以只要限制饮水，或劝患者暂时忍渴不饮，使外水不入，则内水渐行，不服药亦可痊愈。原文后提到“一方云忍之一日乃愈”，是宝贵的经验总结，不可忽视。
成注平允。方注泻心与五苓所主痞证的鉴别，也颇明确，但释蓄水致痞的病机为“内热甚”，释五苓的作用为“滋燥渴”，“荡结热”，则不够恰当。程注引心与小肠相表里的理论，来解释五苓散治痞的机理，尤其谬误，不知所谓泻心，是指泻心下之痞，心下乃部位概念，实际是指胃脘部，而不是心脏，可见不足为训。本条所论之痞，是由水邪停蓄以后，气化不得敷布而气滞的影响，不一定是水邪直接停结于心下，如果真是水结于心下，则别有方治，而不是五苓散所能治疗。所以理解本条，一方面要和邪热内陷的痞证鉴别，一方面也要和真正的水停心下鉴别。
李克绍《伤寒论讲义》：本证是因下伤脾，以致脾不散精，而水气停蓄，故下则小便 不利，上则口燥烦渴。影响胃气不降，郁结痞塞，故心下痞。
本条的痞，虽也由下后促成，但有口燥渴、小便不利等症状，与泻心汤的痞证不同，故服泻心汤无效，应治以化气利水的五苓散。
“与泻心汤痞不解”，是假设之辞，应作夹注看。“忍之一日乃愈”，意思是说：停水轻的病人，如果能坚持不饮或少饮，使水气由小便逐渐下行，胃气得舒，亦可不药自愈。
郝万山《伤寒论讲稿》：【71、72、73、74、127、156条合论】
太阳蓄水证的成因有二：一是太阳病治不得法，导致表邪不解，邪气循经入腑，干扰了膀胱的气化功能，使膀胱气化不利，如第71、74条所述。二是在患太阳表证期间，由于太阳之气抗邪于表，膀胱气化功能则相对低下，此时如果饮水过多，不能全部气化，就会导致水液内留，继而抑制膀胱的气化功能，如第127条所述“以饮水多”。以上两种原因，皆可导致膀胱气化不利，从而形成太阳蓄水证。
太阳蓄水证的主症和病机：主症之一是口渴、消渴、烦渴、渴欲饮水等，皆是膀胱气化不利，津液不能输布上承所致。主症之二是小便不利、小便少，这是膀胱气化不利，排除废水的功能发生障碍的表现。应当注意的是，这里的小便不利，只是小便少，并不是小便点滴不畅，尿道涩痛。主症之三是少腹苦里急，这是因为膀胱气化不利，水蓄下焦，下焦气机壅遏所致的一个自觉症状，并不是尿癃闭时的少腹鼓胀。至于心下痞，应属太阳蓄水证可能出现的一个症状，是因下窍不利，水无出路，水邪上逆，进而阻遏中焦气机的缘故。关于渴欲饮水，水入则吐，则为水邪上逆，使胃气也随之上逆所致，仲景称此证为“水逆”证。脉浮或浮数，身微热，这是太阳表邪未解的表现。以上诸条描述的证候，属外有表证里有蓄水，当为表里同病的范畴。
胃中津伤证的成因：如第71条所述，太阳病发汗后，由于汗出过多，损伤津液，致胃中津液亏乏，即胃中干。胃中津伤证的主症和病机：烦躁不得眠，欲得饮水为其主症，这是由于阴虚则阳盛，津亏则气燥，阳盛气燥，则心神不宁而烦躁不得眠。津液亏于内，必然求助于外，这是人体的本能的需求，因此口渴欲得饮水。胃虚水停证的成因：在患太阳表证期间，正气抗邪于表，里气尤其是胃气相对较弱的情况下，饮水过多，不能纳化，就可以导致水液直接停留胃脘。这就是第127条所说的“以饮水多，必心下悸”。胃虚水停证的主症和病机：和“厥阴病篇”第356条“伤寒，厥而心下悸宜先治水，当服茯苓甘草汤”合参，知本证的主症有心下悸，这是水邪和胃阳相搏的表现。手足厥冷，这是水阻胃阳，使中阳不能外达于手足所致。至于口不渴和小便利，则是与太阳蓄水证相鉴别的要点。因本证尚未涉及下焦气化功能的失调，故口不渴、小便也正常。证属胃虚水停胃脘。太阳蓄水证：化气利水，兼以解表，方用五苓散。胃中津伤证：用饮水疗法，少少与饮之。胃虚水停证：温胃化饮，方用茯苓甘草汤。五苓散方中猪苓、茯苓、泽泻，淡渗以利水，通利小便，导水下行；白术助脾气之转输使水精得以四布，配茯苓，更好地起到健脾利水的作用；桂枝辛温，通阳化气又可散表邪。茯苓配桂枝，通阳化气而利水。“以白饮和”服，是便于干燥的药散吞咽；“多饮暖水”，可助药力以行津液而散表邪。本方通阳化气以利水道，外窍得通，则下窍亦利，所以说“汗出愈”。凡属膀胱气化不利之蓄水证，不论有无表证，皆可用本方。第156条“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”提示了一个很有意义的临床诊疗思路。病人主诉是“心下痞”，所以医生在一般情况下很容易想到使用泻心汤一类方剂治疗。但用过泻心汤以后，心下痞的症状并没有缓解，这就需要医生进一步仔细观察脉证表现，作新的辨证分析。该病人尚有“渴而口燥烦，小便不利”等症，方知病人原本有太阳蓄水证的存在，进一步分析病机，可以认定该病人的“心下痞”是由于下窍不利，水邪上逆，阻滞中焦气机所造成的，于是改用五苓散通阳化气，利小便。使下窍利，水邪去，中焦之围得解，气机畅达，心下痞自然缓解。应当说“心下痞”这一症状并不是太阳蓄水证中必见的主症，而仅仅可以看成是一个可能见到的副症，因为我们诊断太阳蓄水证的依据是口渴、小便不利和少腹苦里急，而不是心下痞。但对于这个病人来说，心下痞却是其最痛苦的主诉症状。在这种情况下，医生一定要通过副症探病机，针对病机进行治疗，这样才能取得柳暗花明，峰回路转的效果。由于大多医院和药房不备五苓散，所以现代临床医生们常常将其改为汤剂使用。综合近年临床报道和个人体会，本方主要辨证用于以下病证的治疗：一是用于外感病病程中，由于细菌或病毒毒素的刺激，导致肾功能的障碍，症状表现为尿少，口渴，少腹不适者，也常常见到呕吐或吐水等水逆证。二是用于泌尿系统疾病，如急性肾炎，肾性高血压，垂体性尿崩症，遗尿，输尿管结石，早期肾功能不全，肾孟肾炎、神经性尿频等属气化不利，见有小便少，口渴欲饮者。三是用于生殖系统疾病，如睾丸鞘膜积液，绝育结扎术后并发阴血肿卵巢囊肿，乳腺小叶增生，闭经，带下等见有本方证或属于本方证病机者。四是用于治疗脑积水，顽固性偏头痛，辩证属水邪阻滞者。五是用于五官科疾病，如疗中耳炎，耳聋，青光眼，过敏性鼻炎，假性近视，中心性视网膜炎等，辨证属水邪上扰清窍者。六是用于心血管疾病，用本方合麻黄附子细辛汤加椒目、石菖蒲、牛膝治疗心包积液有效，如用本方合生脉散加葶苈子治疗慢性充血性心力衰竭疗效满意。七是用于呼吸系统疾病，有用本方加黄连、车前草治疗百日咳；用本方加商陆、党参、赤芍与抗结核药同用，治疗结核性胸膜炎，可使胸水迅速消退。在治疗其他疾病方面，有用本方加半夏治疗妊娠后饮食入口即吐者，有加减用于治疗慢性胃炎、胃肠性感冒、原发性血小板减少性紫癜以及肝硬化腹水者，都有一定效果。姜建国《伤寒论讲稿》：本条论述中焦蓄水致痞与泻心汤证的类证鉴别。下后导致的痞证，首先自然要与泻心汤，但问题是服了泻心汤痞不解，这就证明了治疗是错误的，回过头来重新辨证，才发现其人还有渴而口燥烦以及小便不利，这两个症状不属于痞证的范畴，而是水气的病变。结合心下痞，得知是水饮内停心下的蓄水证，既然不属于痞证，就不宜用泻心汤泻心消痞。用五苓散化气行水水邪祛了心下痞也就自然地消失了。
“忍之一日乃愈”，是说中焦蓄水较少较轻者，虽然心下痞满，只要能忍渴而不饮，水饮逐渐地运化，痞也可自然消失的。
【疑难解析】
水饮致痞——辨证与概念的问题：五苓散证也可以出现心下痞，这是本条给予我们最大的提示。蓄水证是三焦气化失常导致的病证，中焦停水自然包括在其中。水饮一旦停于心下，阻滞了气机，出现心下痞是很正常的。蓄水证尽管可以出现心下痞，但它只是蓄水证中的一个症状而已，而且还是一个不太常见的症状，所以你不能把这种痞叫做痞证。因为痞证的概念是明确的，一定是泻心汤治疗的心下痞，才可以叫做痞证。
本条还说明了两个问题：一是见痞不治痞，符合了我们中医辨证论治的思想；二是蓄水证的确是水蓄三焦，而不是膀胱。假如是膀胱蓄水的话，是断断不会出现心下痞的，传统的太阳腑证的说法应该否定。
肖相如《伤寒论讲义》：本条论述蓄水而致心下痞的证治。“本以下之，故心下痞”，是说心下痞的成因，来自于太阳病误下。“与泻心汤，痞不解”，心下痞治以泻心汤，本为正治之法，但服汤后，不解，说明此心下痞既非热痞，亦非寒热错杂之痞。其人见口燥渴，心烦，小便不利，反映有水饮内停。水蓄膀胱，气化不利，津不上承，故见口舌干燥，渴欲饮水；不能气化以行水，所以小便不利；水津不升不降而使中焦痞塞，故心下痞。此心下痞由水而生，故可称为“水痞”，其病机为水饮内停，气机壅塞，升降失常，治以五散化气行水，使小便通，气化行，升降利而痞自解。“一方云，忍之一日乃愈”，水蓄膀胱轻者，不饮则外水不入，所停之水得行，而痞证亦可愈。
《伤寒论》中有心下痞的方证包括桂枝人参汤证、十枣汤证、大柴胡汤证、五苓散证、旋覆代赭汤证以及五泻心汤证，临床需细加鉴别。
吕英《伤寒一元解》：
1．水痞关乎元气，故应参悟痞之总论，知晓源头才能有治疗策略。水痞之心下痞重在恢复“三焦水道出焉”的功能。“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，太阳表证治不得法、腠理不通，水邪与热形成水热气结，影响了三焦这一元气之别使的功用，说的是水道，实际上反映的是水火两道。五苓散证既可出现渴，也可出现不渴，既可多尿又可少尿，既可多汗又可少汗，但病机一也。
2．此条在上之“渴、口燥烦”为三焦气化无力、水不上承、水少生热所致。在下膀胱气化无力，出现小便不利。
3．缘于这一认识，“桂枝、桔梗、泽泻”组药可增强三焦、厥阴、中气之功用，对治水道中火、寒二邪。
——全文完——
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