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王某，女，59岁，2024年4月6日初诊
主诉：面部水肿3天。
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现病史：患者无明显原因出现面部严重水肿，自诉面部都肿的发亮，患者恐慌，因和贾永胜是一个家族，故来诊。
刻下症：面部水肿，下肢凹陷性水肿，时头晕，自觉头短暂性发蒙，一两秒钟即缓解，阵发性心悸，偏怕冷，下肢沉重无力，乏力，经常干着活时突然一点力气也没有了，阵发性左胸胁、心前区疼痛、夜不能左侧卧位睡觉。小便量少，不利。左腋下痛，无明显汗出。
查体：面黄浮肿，双膝关节下凹陷性水肿，舌淡黯，舌下络脉迁曲充盈，舌体胖大，边齿痕，苔薄白，舌两侧有液线，舌尖右侧有黄豆大凹陷，脉浮缓，重按无力。
辅助检查：心脏彩超示：升主动脉增宽，三尖瓣微量返流。B型脑钠肽(NT-proBNP脑钠利肽前体)87.74pg/ml；尿微量白蛋白33.7mg/L。
方证辨证：《金匮要略·水气病脉证并治第十四》说:“皮水为病四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。"师父总结防己茯苓汤的方证为：头面或四肢摇动，皮肤水肿，舌淡或舌淡胖，苔白或白厚，脉浮。本案患者怕冷，双下肢沉重，重度水肿，舌淡黯，符合本方证，故选用。
《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》说:"因病二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。"师父总结真武汤的主证是：动则心悸或头晕，后背冷，下肢水肿或小便量少。本案患者怕冷，阵发性眩晕，短暂性头发蒙，下肢凹陷性水肿，面部水肿，符合本方证。
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说:“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”师父总结其方证为：胸痹之胸闷，或胸部疼痛，左后背心痛，苔腻。师父说“瓜蒌薤白半夏汤为冠心病第一方。"
本案患者胸闷、阵发性心前区疼痛、左胸胁痛、左腋下痛，不能左侧卧位睡觉，符合本方证。
《备急千金药方·卷第二十一消渴淋闭尿血水肿》原文说“治水通身肿方，葶苈、桃仁各等份上二味，皆熬，合捣为丸服之，利小便。"
《金要方·卷第二十一消渴淋闭尿血水肿》原文说:"治水肿，利小便方。葶苈四两生用、桂心一两，上二味末之，蜜丸，饮下梧子大七丸，日二，已知为度。"
本案患者面肿、下肢凹陷性水肿，舌淡黯，舌下络脉迂曲充盈，符合葶苈桃仁汤、葶苈桂枝汤证。
诊断：1.水肿——防己茯苓汤证、真武汤证、葶苈桃仁汤证、葶苈桂枝汤证
2：胸痹——瓜蒌薤白半夏汤证
治疗：方用防己茯苓汤合真武汤合葶苈桃仁汤合葶苈桂枝汤合瓜蒌薤白半夏汤
防己10g、甘草20g、黄芪30g、茯苓60g、肉桂15g、生姜8片、苍术20g、桂枝15g、黑顺片15g(先煎)、赤芍20g、白芍10g、瓜蒌25g、薤白45g、葶苈子30g 、桃仁15g、大枣4枚。
七剂，水煎服，每付加高度二锅头白酒20毫升，日一分三次，早、中、晚饭后温服。
二诊：2024年4月13日
原来面部水肿发亮，现在水肿消失，偶早晨面部稍有不舒，下肢水肿好转约70%，下午稍有一点水肿，时头晕，数秒缓解的症状也消失了。
自述服药后，小便多了。原来小便一上午才解一次，现在能解二到三次，怕冷缓解了，仍心前区，腋下隐痛。效不更方，续服一周。
治疗结果：2024年4月20日复诊诸症消失，尿微量白蛋白由33.7mg/降至11.2mg儿，续服一周以巩固治疗。
按语：《黄帝内经》提出治疗水肿的原则为平治于权衡，常用的治疗方法为开鬼门，洁净府，去菀莝等。
临床应用应该灵活，我们遇到的疾病往往不是单一的，所以应当仔细区分，灵活运用，不能生搬硬套。感恩师父的不传之秘。
防己茯苓汤的病机，水气在皮肤中，四肢聂聂动，为什么会动？皮水影响了胃气的运行，胃气属阳，阳主动，胃阳与水相触，正邪相当，风吹到水，水就会动，所以，四肢就会动，用防己和茯苓来散水气，桂枝得茯苓，不发表反而来行水，黄芪达皮肤表面，益卫固表，也可以行水，黄芪和甘草就可以助表中之气，中气足了，气行则血行，这样就可以增强防己和茯苓的力量。防己行经络，茯苓渗水湿。
附：清心莲子饮治疗糖尿病尿蛋白高的专方。出自《惠民和剂局方》
原文:
治心中蓄积，时常烦躁，因而思虑劳力，忧愁抑郁，是致小便白浊，或有 泄，遗沥涩痛，便赤如血；或因酒色过度，上盛下虚，心火炎上，肺金受克，成消渴，睡卧不安，四肢倦怠，男子五淋，妇人带下赤白；及病后气不收敛，心烦热。药性温平，不冷不热，常服清心养神，秘精补虚，滋润肠胃，调顺血
黄芩、麦门冬（去心）、地骨皮、车前子、甘草（炙，各半两）、石莲肉（去心）、白茯苓 、黄芪、人参各七钱半，水一盏半，煎取八分，去滓，水中沉冷，空心，食前服发热加柴胡、薄荷煎。
清心莲子石莲参， 地骨柴胡赤茯苓。 芪草麦冬车前子， 躁烦消渴及崩淋。
清心莲子参耆苓，地骨车前麦草芩，益胃生津清心火，主治六浊与遗精
水陆二仙丹出处 水陆二仙丹，出自宋·《洪氏集验方》。本方出自宋·苏颂《本草图经》，原名“水陆丹”，在《政和本草》卷二十三鸡头实(芡实)条曾予引载。后由宋·洪尊《洪氏集验方》载录并更名为“水陆二仙丹”。
组成 芡实、金樱子各等分。
用法 将芡实研末，金樱子熬膏，拌和制成丸。每服6～9克，每日2次，盐汤送下。
功效 固涩止遗。
主治 主治肾虚遗精、滑精、白浊，小便频数，女子带下，舌淡苔白，脉沉弱。
临床应用 临床主要用于治疗遗精、膀胱癌、糖尿病肾病等病症。
现代研究 早期临床报道水陆二仙丹亦用于治疗妇女阴道炎、宫颈炎等病症。
方歌 水陆二仙金樱芡，经遗带下都能祛。
站群论坛强肾泄浊煎——慢性肾炎基础方〔组成〕桑寄生12克、 川续断12克 、狗脊12克 、鹿衔草12克 、土茯苓30~60克 、忍冬藤24~40克、 连翘9〜12克 、白薇9~12克，柴胡，生牡蛎，香附
全身浮肿，尿蛋白特别高，就用这个强肾泄浊煎。如果是尿蛋很高，那就加上泽泻，泽兰，车前子，路路通来利水，如果还是高就加上蚕茧壳，菟丝子，怀山药
强肾泄浊桑寄生，川断狗脊忍冬藤。连翘土茯苓白薇，再添鹿衔护肾功。
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